Archive for Octubre, 2015

7 Octubre 2015

JEAN PIAGET: ESTADIS EN EL DESENVOLUPAMENT DE LA INTEL•LIGÈNCIA

14. PIAGET

https://www.youtube.com/watch?v=NuDjscvqE08&list=PLmlHvhsRw_RMdJHo5AWXOWuFMxU0_3OEE

En els humans, el desenvolupament de la intel•ligència presenta un seguit de fases que avancen jeràrquicament de més simples a més complexes ja que, en cada etapa, es genera un tipus d’esquema que, en comptes de ser substituït en l’etapa següent, s’integra al que es genera en aquesta nova fase, de manera que podem dir que l’evolució de la intel•ligència consisteix en una successió d’esquemes cognitius progressivament enriquits.

Cadascuna de les fases de desenvolupament és necessària i indefugible, i totes elles se succeeixen en sempre en el mateix ordre en tots els individus tot creant les condicions de possibilitat de la fase següent. Aquestes diverses etapes son les que a continuació es detallen.

ESTADI DELS REFLEXOS
(Des del naixement fins als dos o tres mesos d’edat)

a. El nen se serveix exclusivament de les seues conductes instintives.

b. Finalitat d’aquesta etapa: exploració de l’entorn.

ESTADI DE L’ORGANITZACIÓ DE LES PERCEPCIONS

1. ETAPA DE LES “REACCIONS CIRCULARS” PRIMÀRIES
(Entre el segon o tercer mes de vida i el cinquè o sisè.)

a. És característic d’aquesta etapa que el nen tendeixi a repetir les accions noves, renovant, d’aquesta manera, les seues experiències. (Quan s’esdevé una experiència plaent o fascinant per a l’infant, aquest tendeix a repetir-la.)

b. Finalitats d’aquesta etapa:

• Ampliació de les experiències (caiguda d’objectes, canvis de coloració, experiència de temperatures diferents, descobriment de nous objectes, etc.)

• Desenvolupament de la percepció espacial, necessària per poder arribar als objectes i agafar-los. (Aquest seria, de fet, el principal problema que el nadó cerca de resoldre en aquesta etapa.)

c. En aquesta etapa el nen no diferencia bé entre ell i el món que el circumda. El nen vi mesclat amb les coses i tendeix a captar-les com a perllongacions d’ell mateix (AUTISME).

2. ETAPA DE LES “REACCIONS CIRCULARS” SECUNDÀRIES
(Entre el cinquè o sisè mes de vida i l’any d’edat)

a. El nen repeteix les experiències, però ara amb la intenció, no de reviure-les, sinó de fer, expressament, que passin. L’Infant passa de ser un espectador més o menys passiu, a ser el director, l’agent d’allò que s’esdevé.

b. Finalitats d’aquesta etapa:

•El nen, que ha après que pot fer que les coses passin, aprèn a ser ell qui controli el seu entorn immediat.

• Desenvolupament dels anomenats “esquemes secundaris” (els primers esquemes i més elementals que l’individu desenvolupa):

– Adquisició de la noció d’objecte
– Adquisició de la noció de causa
– Adquisició del sentit del pas del temps

ESTADI SENSORIOMOTRIU
(Entre el primer i el segon anys d’edat)

a. El nen desenvolupa un raonament prelingüístic basat en el mecanisme d’assaig-error.
b. Finalitats d’aquesta etapa:

• Aprenentatge de la utilització d’instruments per assolir objectius predeterminats.

• Desenvolupament de la capacitat de combinació i organització de continguts mentals consistents en representacions mentals d’objectes i situacions concretes (capacitat per estructurar esquemes generals).

Al final d’aquest estadi el nen comença a adquirir la capacitat d’expressar-se lingüísticament, amb la qual cosa les possibilitats combinatòries es multipliquen, de manera que es passa a una nova etapa amb característiques molt diferents.

Val a dir que Piaget habitualment reserva el nom d’estadi sensoriomotriu a les tres darreres fases, reservant per a la darrera d’elles la denominació d’etapa de les “reaccions circulars terciàries”. En algunes ocasions Piaget inclou també l’etapa dels reflexos dintre de l’estadi sensoriomotriu (entès de la manera àmplia que acabem d’apuntar).

ESTADI PREOPERATORI

(Entre el segon i els setè anys d’edat)

a. En aquesta etapa, l’infant adquireix el llenguatge , mitjançant el qual assoleix les capacitats de:

• Mantenir intercanvis amb els altres i, d’aquesta manera, reconèixer-los, de forma que l’univers en què viu es transforma , tot deixant de ser una realitat autista per esdevenir un univers compartit per un conjunt d’individus singulars.

• Elaborar continguts mentals consistents en significats per a significants assimilats (que podem ser paraules o símbols d’un altre tipus, com ara onomatopeies).

Es passa d’aquesta manera d’un univers concret a un univers simbòlic.

b. De totes maneres, l’infant encara és incapaç de desenvolupar un pensament abstracte (operacions de raonament). El nen presenta tan sols un pensament intuïtiu, de base visual i de criteri espacial (aquestes seran les característiques essencials dels esquemes mentals d’aquesta edat).

c. Altres característiques d’aquest període:

• EGOCENTRISME: el nen és la mesura, el centre i la finalitat de totes les coses i de tots els esdeveniments.

• ANIMISME: les coses tenen voluntat (i actuen tot pensant en el nen).

• TELEOLOGISME: el “perquè” causal s’identifica amb un “perquè” final o intencional.

• ARTIFICIALISME: no existeix una veritable separció entre el món de la consciència humana i de less accions dels homes i el món natural.

d. Desenvolupament de les nocions d’IGUALTAT i DIFERÈNCIA.

ESTADI DE LES OPERACIONS CONCRETES
(Entre els set i els dotze anys d’edat)

a. Desenvolupament un pensament lògic (i no merament intuïtiu) però no encara abstracte, caracteritzat per la capacitat de desenvolupar operacions concretes de raonament lògic en base a elements igualment concrets i identificables pels sentits. Les operacions que el nen és capaç de realitzar en aquest estadi (i que constituirien, en conjunt, una nova forma d’estructurar la realitat i planificar sobre ella, és a dir, un nou tipus d’esquema) serien les següents:

• CLASSIFICAR (en tipus)

• ORDENAR (en sèries)

• Extraure conclusions a partir de al comparació de dos elements diferents tot relacionant-los, al mateix temps, amb un tercer (intermediari). Aquesta operació (que encara no es pot fer de manera abstracta) rep el nom de REVERSIBILITAT, i descansa en el principi lògic de transitivitat:

Si A=B i B=C, aleshores A=C

Aquest principi constitueix, de fet, l’axioma sobre el qual descansa el raonament sil•logístic.

b. La possessió del llenguatge permet al nen la seua socialització i el capacita per distingir l’existència de diferents punts de vista. Tot plegat fa possible que l’infant:

• Entengui l’existència de diverses perspectives i maneres d’actuar al seu voltant.

• Estigui capacitat per a la realització d’activitats cooperatives.

• Sigui capaç de discutir i, per tant, pugui progressar en la seua capacitat de raonament.

En definitiva, en aquest estadi se superen l’egocentrisme, l’artificialisme i l’animisme de l’etapa anterior i es tendeix a la recerca d’explicacions més basades en la causalitat eficient. Podem dir que, en el pla personal, en aquesta etapa es verifica allò que en a història de la humanitat s’ha anomenat “el pas del mite al logos”.)

ESTADI DE LES OPERACIONS FORMALS
(Entre els dotze i els setze anys d’edat)

El noi desenvolupa la capacitat del pensament abstracte, és a dir, dels raonaments matemàtic, inductiu, logicoformal o deductiu i hipoteticodeductiu, tots ells en base a símbols i sense necessitat de recórrer a elements concrets.

Aquest constituirà un mecanisme d’estructuració d’esquemes mentals amb infinites possibilitats per fer possibles infinites acomodacions.

 

Anuncis
6 Octubre 2015

INFERMERIA I FINAL DE LA VIDA. COMENTARIS DE BIOÈTICA A PROPÒSIT DEL REPORTATGE DE TVC “DECIDIR LA MORT”

1271860445050

http://www.tv3.cat/30minuts/reportatges/1267/Decidir-la-mort

L’article 2.4 de la Carta de drets i deures dels ciutadans en relació a la salut i l’atenció sanitària (del 2002) estableix que “Tota persona té dret a viure el procés de la seua mort, d’acord amb el seu concepte de dignitat”.

Si en les nostres apreciacions partim de consideracions ètiques, és a dir, de valoracions estrictament racionals i, per tant, deixem de banda un altre tipus de consideracions, com podrien ser les religioses (sorgides de la fe abans que de la reflexió), difícilment podríem estar en contra de l’anterior afirmació. Ara bé, és tot just pel fet de recolzar-nos essencialment en l’ús de la raó que no tardem a adonar-nos de l’ambigüitat d’un concepte com el de “dignitat” i, per tant, de la necessitat de concretar a què ens estem referint amb ell si és que realment volem dir alguna cosa. Aquesta és la raó per la qual, en l’article citat, no es parla genèricament de dignitat, sinó que s’al·ludeix, aclaridorament, a “el seu concepte” de dignitat, és a dir, a allò que cadascú entén per dignitat i, per tant, als valors ètics i existencials que donen sentit a la vida d’una persona concreta, i és que, a l’hora d’enfrontar-nos al problema teòric que se suscita al voltant del concepte “dignitat”, se’ns presenten com a nocions que semblen omplir-lo de significat les d’autonomia, entesa aquí com la capacitat de valer-se per si mateix (una consideració, aquesta, que es trobarà, al seu torn, en funció de quines són aquelles coses que es per a les quals un vol valer-se per si mateix), i qualitat de vida, vinculada en la seua significació a la mateixa idea d’autonomia, però també a les de dolor suportable (una cosa sempre subjectiva, perquè subjectiva és la sensació de dolor), salut acceptable (una noció, òbviament, no menys subjectiva) i qualitat de les relacions de la persona malalta amb el seu entorn (incloent aquí consideracions com ara l’autopercepció de la imatge que, de si mateix, es dóna als altres i, en especial, a les persones que s’estima i valora).  Com veiem, l’esforç per concretar el terme “dignitat” ens porta a endinsar-nos en la subjectivitat personal i, per tant, en les apreciacions de cada malalt (què vol dir “dignitat” sols es concretarà definitivament en base a apreciacions i circumstàncies personals). És per aquest camí que sorgeixen possibles respostes a qüestions especialment delicades que es troben en el centre del debat bioètic actual, com ara l’eutanàsia i el suïcidi assistit, o la naturalesa i el caràcter de l’anomenada obstinació terapèutica, i què es pot considerar una bona praxi en l’àmbit de les cures pal·liatives. Exemplificarem la problemàtica existent al voltant d’aquestes qüestions (al mateix temps que exemplifiquem allò que dèiem més amunt en parlar de la noció bàsica de  “dignitat”) servint-nos del testimoni que ens ofereixen les persones que protagonitzen el reportatge que hem vist aquesta setmana.

Diana i Javier són dues persones afectades per esclerosi múltiple, tots dos es troben en estadis avançats de la malaltia (si bé Diana, que poc després de realitzar-se el reportatge va posar fi a la seua vida recorrent a l’eutanàsia sota supervisió mèdica –legal a Holanda, el país d’on era natural i residia- semblava tenir un nivell més gran d’afectació). Tant l’un com l’altre havien tingut, fins que la malaltia els ho va impedir, vides molt actives. Diana era una noia oberta, sociable, extrovertida, a la qual no li agrada restar inactiva i que sempre buscava coses noves a fer, mentre que Javier es presenta com un gran afeccionat al món de la moto que, fins i tot, ha arribat a participar en un bon nombre de curses i competicions. Ara, la Diana no pot caminar sense l’ajuda d’aparells ortopèdics i es queixa, a conseqüència de l’atròfia muscular que pateix, de dolors constants. Javier es veu obligat a usar constantment una cadira de rodes i pateix de tremolors que li dificulten les operacions quotidianes més senzilles. Diana i Javier expressen el seu desig de posar fi a la seua existència recolzant-se en allò que han valorat més al llarg de la seua vida i que, en tots dos casos, ha estat la possibilitat de realitzar activitats que resulten incompatibles amb el seu estat present. D’altra banda, Diana fa referència també al dolor que qualsevol moviment que fa li produeix, mentre que Javier al·ludeix, com a “límit que jo em poso”, és a dir, com a situació que no considera tolerable, la possibilitat que els seus nets, amb els quals encara ara pot jugar, el vegin totalment invàlid, incapaç de relacionar-se amb ells i en un estat de gran decrepitud física (que identifica amb manca de dignitat, relacionant aquest concepte amb la imatge que de si mateix pot donar als qui l’envolten).

Per un altre costat, Emilio, un malalt d’esclerosi lateral amiotròfica que manté un nivell d’autonomia una mica superior als de Diana i Javier, valora sobretot la relació que manté amb la seua família i el fet que ell és una persona important per al seu fill. Aquesta darrera consideració (que podríem expressar com la constatació que té un deure cap al seu fill, del qual sol aquest pot eximir-lo) fa que valori sobretot la vida que li resta i el fet que encara no ho perdut tot (“no puc perdre temps pensant en el que no puc fer sinó que he de centrar-me en el que encara puc fer”, dirà en aquest sentit), de manera que veurà com una perspectiva acceptable la possibilitat que, arribat el moment, el connectin a un dispositiu de respiració artificial, sempre que fer-ho no li comporti la necessitat de quedar confinat en un llit.

Com pot veure’s, la concepció que té Emilio del que constitueix una forma de vida digna no coincideix exactament amb la que semblen tenir –en el moment de rodar-se el reportatge- Diana i Javier, com tampoc no sembla ser la mateixa que té Joan, una altre malalt d’ELA que ja no surt de casa i que necessita la presència constant de la seua muller. Per a ell la qüestió se centra en un problema de resistència: l’important, pensa, és no patir, ni per la malaltia ni en el moment de morir.[1]

Com veiem, en els quatre casos al·ludits, el dret a decidir quan posar fi a la pròpia vida es planteja en sittuacions de malalties degeneratives irreversibles (i podríem posar al costat d’aquestes les malalties agudes irreversibles i les malalties cròniques incapacitadores que cursen amb gran dolor), es vincula amb apreciacions subjectives (és a dir, amb els valors i consideracions personals del malalt i amb la seua vivència del dolor) i es posposa per a estadis avançats de la patologia (en els quals el grau d’afectació del malalt serà molt gran, el dolor pugui tenir una presència constant  i el nivell d’autonomia personal es vegi molt disminuït). Encara en aquests casos es plantejaran, com una intervenció que cerca donar motius al malalt per voler perllongar encara un temps la seua vida, les cures pal·liatives (que, per tant entendrem com a praxi que, tenint en compte la persona en la seua globalitat –és a dir, atenent a les seues dimensions física, psíquica i social-, es planteja des d‘una perspectiva activa que mira què és possible de fer per millorar la qualitat de vida del malalt, sense centrar-se exclusivament en els aspectes estrictament clínics sinó tenint en compte també el seu entorn afectiu). Ara bé, cal tenir en compte que aquesta acció té també un límit (recordem aquí que, en relació amb això el metge de Diana ens feia notar que arriba un moment que les cures pal·liatives no són efectives) i que, de no tenir en compte aquest fet, podem incórrer en el s’anomena obstinació terapèutica (expressió amb la qual ens referim a l’esforç clínic per prolongar, a tota costa, la vida de l’individu –fins i tot a costa de la mateixa voluntat del malalt, que és sempre l’aspecte decisiu a l’hora de decidir la manera d’actuar en situacions com les descrites), amb la qual es corre el perill d’incórrer en mala praxi, en procurar, per sobre de tot, evitar la mort, més que no salvar la vida.[2] Arribats a  aquest moment, és quan es planteja com una possibilitat l’eutanàsia (que definirem com l’acció o l’omissió que cerca posar fi a la vida i al patiment d’una persona malalta en fase final i/o irreversible i que ha expressat clarament la seua voluntat de morir), el suïcidi assistit (pel qual proporcionem a la persona que es troba en la situació acabada de descriure, els mitjans necessaris perquè sigui ella mateixa qui posi fi a la seua vida) o l’anomenada sedació pal·liativa (la qual, com en els casos anteriors, hauria de comptar amb l’acceptació del malalt o d’aquell que legítimament pogués representar-lo cas que, per la seua situació, ja no estigués en condicions d’expressar quina és la seua voluntat).[3]

Caldrà que contemplem com una deure del professional d’infermeria que aquest incrementi la seua capacitat d’escolta i d’atenció al pacient per detectar quan pot estar començant a considerar que el tractament que rep està perllongant inútilment la seua situació més enllà del que ell voldria, i col·laborar, juntament amb la resta dels membres de l’equip pluridisciplinari, a garantir que l’usuari sigui l’autèntic protagonista en el procés de presa de les decisions que afecten directament la seua vida i la seua salut.[4] Per aquest motiu, i en el cas que l’estat del pacient no li permeti prendre decisions autònomes, caldrà que l’infermer esbrini si el pacient ha dictat amb anterioritat un document de voluntats anticipades[5] o si ha fet coneixedora a alguna persona del seu entorn de quines eren aquestes voluntats, per tal que aquestes puguin ser preses en consideració a l’hora de decidir si procedir o no amb els esforços terapèutics i, cas afirmatiu, de quina manera aplicar-los i amb quines limitacions.[6]

No voldria acabar sense fer una darrera reflexió. Sembla que el fet d’enfrontar-nos a situacions greus contribueix a incrementar la seriositat amb la qual ens plantegem les qüestions relatives a la nostra vida. Les persones que protagonitzen reportatge que hem pogut veure se’ns mostren més lúcides que la majoria i fan afirmacions valuoses. El reportatge prometia ser, sobretot, trist, però en realitat ha estat sobretot esperançador. Les persones que hi apareixen ens ensenyen que la mortalitat, però també la malaltia, són aspectes inseparables de la vida. Que la salut no és un estat absolut i que amb la malaltia, no sols s’ha de conviure, sinó que s’hi pot viure. Vista d’aquesta manera, la mort es presenta, no tant com un punt extrem, sinó com un procés, un procés vital. Mentre la vida es vegi com a digna de ser viscuda, és vida.

[1] Aquesta consideració de Joan ens du a pensar que no tenir en compte l’eutanàsia –sota supervisió mèdiac- o el suïcidi assistit (intervencions a les quals ens referirem tot seguit) pot arribar a constituir una contradicció del principi ètic de beneficiència i, per tant, un cas de mala praxi.

[2] D’altra banda, l’obstinació terapèutica suscita altres dificultats d’índole ètica pel fet que el seu exercici exigeix la utilització continua d’injustícia distributiva, ja que aquesta de utilització de recursos limitats quan, amb els coneixements actualment disponibles, no existeixen perspectives de guariment del malalt, podria comportar la seua escassetat en casos en els quals les perspectives poden ser molt millors.

Aquesta és la qüestió que sembla suscitar-se en un altre cas dels que apareixen en el reportatge, es tracta del cas de Marc, un noi de 27 anys que en fa 10 que, a conseqüència de les lesions patides en un accident, es troba immòbil i inconscient, en estat vegetatiu i sense perspectives de millora. Marc ha d’assistir a diari a un centre de dia i, entre altres intervencions, rep la visita d’un fisioterapeuta dos cops per setmana. La insistència dels metges en el moment d’atendre’l després de l’accident va evitar la seua mort, però no va poder evitar que quedés en l’estat descrit.

[3] Val a dir que la sedació pal·liativa té com un dels seus efectes secundaris l’escurçament de la vida del malalt, per la qual cosa pot arribar-se a considerar una intervenció propera a l’eutanàsia.

[4] Entenent que, en cap cas, el professional d’infermeria, com tampoc cap altre membre de l’equip pluridisciplinari d’assistència, podran deixar de tenir en compte les limitacions que marqui la legislació vigent (la qual, d’altra banda, es pronuncia, en el nostre país, en contra de la “sobreutilització”i la “utilització inadequada” dels recursos diagnòstics i terapèutics –article 5 de la Llei 44/2003 sobre ordenament de les professions sanitàries).

[5] Les anomenades voluntats anticipades es troben regulades a Catalunya en la Llei 21/2000 sobre els drets d’informació concernent la salut i l’autonomia del pacient i la documentació clínica).

[6] Així mateix, cas que el pacient no conegui que existeix la possibilitat que doni a conèixer (per escrit o confiant-les a alguna persona del seu entorn, inclosos els mateixos professionals que l’atenen) quines són les seues voluntats anticipades, l’infermer haurà de proporcionar-li aquesta informació i facilitar-li, si aquest és el desig de l’usuari, l’exercici d’aquest dret.